Health inequalities in cause-specific mortality in Costa Rica: a population-based cohort study

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze health inequalities in cause-specific mortality in Costa Rica from 2010 to 2018, observing the main causes for inequality in the country. METHODS The National Electoral Rolls were used to follow-up all Costa Rican adults aged 20 years or older from 2010 to 2018 (n = 2,739,733) in an ecological study. A parametric survival model based on the Gompertz distribution was performed and the event death was classified according to the ICD-10. RESULTS After adjustment for urbanicity, the poorest districts had a higher mortality than the wealthier districts for most causes of death except neoplasms, mental and behavioral disorders, and diseases of the nervous system. Urban districts showed significantly higher mortality than mixed and rural districts after adjustment for wealth for most causes except mental and behavioral disorders, diseases of the nervous system, and diseases of the respiratory system. Differences according to wealth were more frequent in women than men, whereas differences according to urbanicity were more frequent in men than in women. CONCLUSIONS The study's findings were consistent, but not fully similar, to the international literature.

Identificación de las zonas con dificultades geográficas de acceso a los servicios públicos de salud en Costa Rica: una propuesta metodológica / Identification of areas with geographical access difficulties to public health services in Costa Rica: a methodological proposal

Objetivo: el propósito de este estudio es presentar y aplicar una herramienta metodológica para identificar las zonas en las cuales el acceso a los servicios de salud pudiera resultar difícil para la población debido a la barrera geográfica, tanto por su distancia al centro médico, como por su capacidad de desplazamiento, específicamente en los cantones de Curridabat, Escazú y Desamparados. Métodos: a partir de la división geográfica del país en unidades geoestadísticas mínimas realizada por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, se calculó, por cada unidad, la distancia en minutos que se tardaría en recorrer caminando, por la ruta real más rápida, desde la unidad geoestadística mínima hasta la sede de su equipo básico de atención en salud asignado. Resultados: el 3,4% de la población estudiada vivía en una unidad geoestadística mínima clasificada como con dificultad importante de acceso a los servicios de salud, pues presentaba tanto la barrera física de la distancia, como poco desplazamiento en automotores y baja condición socioeconómica. Se identificaron 65 unidades geoestadísticas mínimas (sobre 2014 incluidas en el estudio) que se encontraban a más de 20 minutos caminando de la sede de su equipo básico de atención en salud y cuya población contaba con baja capacidad de desplazamiento y baja condición socioeconómica; la mayoría de ellas en el Área de Salud de Desamparados. Conclusión: este estudio presenta una herramienta metodológica para aplicar en la identificación de zonas a cuya población le pudiera resultar difícil el acceso geográfico a los servicios de salud, tanto por su distancia a un centro médico, como por su capacidad de desplazamiento, específicamente en los cantones de Curridabat, Escazú y Desamparados.

Aim: The objective of this study is to present and apply a methodological tool to identify the areas in which the inhabitants could have geographic access difficulties as a barrier to access to health services, both because of its distance from the health center and its mobility capacity, specifically in the cantons of Curridabat, Escazú and Desamparados. Methods: Based on the geographical division of the country into minimum geostatistical units carried out by the Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, the distance in minutes that it would take to walk it was calculated for each unit, based on the actual fastest route between the minimum geostatistical unit and the headquarters of its assigned basic health care team. Results: An 3.4% of the studied population lived in a minimum geostatistical unit classified as having significant difficulty accessing health services since they accumulated both the physical barrier of distance and little mobility in automobiles. 65 minimum geostatistical units were identified (out of 2014 included in the study) as being at more than 20 minutes walking from the basic health care team, with a population with low mobility capacity, and consequently low socioeconomic status. Most of these were found in the Desamparados Health Area. Conclusion: This study presents and applies a methodological tool to identify the areas in which the inhabitants could have geographic access difficulties as a barrier to access to health services, both due to their distance from the health center and their mobility capacity, in Curridabat, Escazú and Desamparados.

Complex social gradient in life expectancy in Costa Rica: an ecological study with 24-Million person-years follow-up / Complejo gradiente socioeconómico en esperanza de vida en Costa Rica: un estudio ecológico con seguimiento de 24 millones de personas-año

ABSTRACT: The knowledge of Costa Rica's situation regarding the social gradient in mortality is still incomplete. National Electoral Rolls, which included all adult Costa Rican citizens were used. The event was death between 2010 and 2018. The exhaustive final sample included 2,747,616 people for 23,985,602 person-years of follow-up. An ecological study at the electoral district level was performed. A negative social gradient was observed in men and in women, in particular in urban area. A protective effect of rural areas compared to urban areas was revealed in men, but not in women. As a result, in men, the poorest districts of mixed/rural areas had similar life expectancy than the richest districts in urban areas. These results partially contradicted the international literature on socioeconomic inequalities. It demonstrates the importance of studying contexts other than high-income countries to better understand the social inequalities in health worldwide.

RESUMEN: El conocimiento sobre la distribución del gradiente social de la mortalidad en Costa Rica aún no ha sido totalmente comprendido y nuevos estudios pueden confirmar o refutar lo que anteriormente se ha observado. Se utilizaron las listas electorales nacionales, que incluían a todos los ciudadanos costarricenses adultos. El evento fue la muerte entre 2010 y 2018. Siendo la muestra exhaustiva final de 2.747.616 personas para 23.985.602 personas-año de seguimiento. Se realizó un estudio ecológico a nivel de distrito electoral, para caracterizar la situación socioeconómica de cada uno. Se observó un gradiente social negativo en hombres y mujeres, en particular en el área urbana. Se observó un efecto protector de las áreas rurales en comparación con las áreas urbanas en los hombres, pero no en las mujeres. Como resultado, en los hombres, los distritos más pobres de las áreas mixtas/rurales tenían una esperanza de vida similar a la de los distritos más ricos de las áreas urbanas. Estos resultados contradicen parcialmente la literatura internacional sobre las inequidades socioeconómicas en mortalidad. Demuestra la importancia de estudiar contextos distintos a los de los países de ingresos altos para comprender mejor las desigualdades sociales en salud en todo el mundo.

Defunciones por COVID-19: distribución por edad y universalidad de la cobertura médica en 22 países

[RESUMEN]. Objetivo. Relacionar la distribución etaria estandarizada de las defunciones por COVID-19 en 22 países americanos y europeos, con diferentes indicadores de las características de las poblaciones y de los sistemas de salud. Métodos. Las distribuciones de las defunciones por COVID-19 por grupo etario en 22 países americanos y europeos fueron estandarizadas sobre la pirámide de edades de la población mundial. Se calcularon las correlaciones entre la proporción estandarizada de personas de menos de 60 años dentro de las personas fallecidas y cada uno de los seis indicadores. Resultados. Se evidenció la existencia de diferencias importantes de distribución por grupo etario entre los países después de haber estandarizado sobre la pirámide de edades a nivel mundial, siendo la proporción de personas de menos de 60 años superior en América Latina y Estado Unidos que en Canadá o Europa occidental. La proporción estandarizada de personas de menos de 60 años dentro de las personas fallecidas por COVID-19 está fuertemente correlacionada con la universalidad de una cobertura médica de calidad (r=-0,92, p<0,01). Esta relación se mantuvo significativa después de haber ajustado sobre los otros indicadores analizados. Conclusión. Se propone que las debilidades de la cobertura médica de la población podrían haber creado una mayor letalidad en las poblaciones de menos de 60 años en América Latina y en los Estados Unidos.

[ABSTRACT]. Objective. Relate standardized age distribution of COVID-19 deaths in 22 countries in the Americas and Europe to different indicators of population characteristics and health systems. Methods. Distributions of COVID-19 deaths by age group in 22 countries of the Americas and Europe were standardized based on the age pyramid of the world's population. Correlations were calculated between the standardized proportion of people aged <60 years among the deceased and each of six indicators. Results. Standardization based on the world age pyramid revealed considerable differences in age distribution among countries; the proportion of people aged <60 years was higher in Latin America and the United States than in Canada or Western Europe. The standardized proportion of people aged <60 years among persons who died of COVID-19 is strongly correlated to the existence of universal quality medical coverage (r=-0.92, p<0.01). This relationship remained significant after being adjusted for the other indicators. Conclusion. We propose that weaknesses in medical coverage of the population may have created higher case-fatality in populations aged <60 years in Latin America and the United States.

[RESUMO]. Objetivo. Correlacionar a distribuição etária padronizada de mortes por COVID-19 em 22 países das Américas e da Europa com diversos indicadores das características das populações e dos sistemas de saúde. Métodos. As distribuições das mortes por COVID-19 por faixa etária em 22 países das Américas e da Europa foram padronizadas pela pirâmide etária da população mundial. Foram calculadas correlações entre a proporção padronizada de pessoas com menos de 60 anos entre as pessoas que morreram e cada um dos seis indicadores. Resultados. Foram evidenciadas diferenças importantes de distribuição etária entre os países estudados após a padronização pela pirâmide etária da população mundial, sendo maior a proporção de mortes de pessoas com menos de 60 anos na América Latina e nos Estados Unidos que no Canadá ou na Europa ocidental. A proporção padronizada de pessoas com menos de 60 anos entre as pessoas que morreram por COVID-19 está fortemente correlacionada com a universalidade de cobertura médica de qualidade (r=–0,92, p<0,01). Esta correlação se manteve significativa após o ajuste para outros indicadores analisados. Conclusão. O nosso estudo sugere que falhas na cobertura médica da população podem ter provocado maior letalidade nas pessoas com menos de 60 anos na América Latina e nos Estados Unidos.

Defunciones por COVID-19: distribución por edad y universalidad de la cobertura médica en 22 países / COVID-19 deaths: Distribution by age and universal medical coverage in 22 countries / Mortes por COVID-19: distribuição por idade e universalidade da cobertura médica em 22 países

RESUMEN Objetivo. Relacionar la distribución etaria estandarizada de las defunciones por COVID-19 en 22 países americanos y europeos, con diferentes indicadores de las características de las poblaciones y de los sistemas de salud. Métodos. Las distribuciones de las defunciones por COVID-19 por grupo etario en 22 países americanos y europeos fueron estandarizadas sobre la pirámide de edades de la población mundial. Se calcularon las correlaciones entre la proporción estandarizada de personas de menos de 60 años dentro de las personas fallecidas y cada uno de los seis indicadores. Resultados. Se evidenció la existencia de diferencias importantes de distribución por grupo etario entre los países después de haber estandarizado sobre la pirámide de edades a nivel mundial, siendo la proporción de personas de menos de 60 años superior en América Latina y Estado Unidos que en Canadá o Europa occidental. La proporción estandarizada de personas de menos de 60 años dentro de las personas fallecidas por COVID-19 está fuertemente correlacionada con la universalidad de una cobertura médica de calidad (r=-0,92, p<0,01). Esta relación se mantuvo significativa después de haber ajustado sobre los otros indicadores analizados. Conclusión. Se propone que las debilidades de la cobertura médica de la población podrían haber creado una mayor letalidad en las poblaciones de menos de 60 años en América Latina y en los Estados Unidos.

ABSTRACT Objective. Relate standardized age distribution of COVID-19 deaths in 22 countries in the Americas and Europe to different indicators of population characteristics and health systems. Methods. Distributions of COVID-19 deaths by age group in 22 countries of the Americas and Europe were standardized based on the age pyramid of the world's population. Correlations were calculated between the standardized proportion of people aged <60 years among the deceased and each of six indicators. Results. Standardization based on the world age pyramid revealed considerable differences in age distribution among countries; the proportion of people aged <60 years was higher in Latin America and the United States than in Canada or Western Europe. The standardized proportion of people aged <60 years among persons who died of COVID-19 is strongly correlated to the existence of universal quality medical coverage (r=-0.92, p<0.01). This relationship remained significant after being adjusted for the other indicators. Conclusion. We propose that weaknesses in medical coverage of the population may have created higher case-fatality in populations aged <60 years in Latin America and the United States.

RESUMO Objetivo. Correlacionar a distribuição etária padronizada de mortes por COVID-19 em 22 países das Américas e da Europa com diversos indicadores das características das populações e dos sistemas de saúde. Métodos. As distribuições das mortes por COVID-19 por faixa etária em 22 países das Américas e da Europa foram padronizadas pela pirâmide etária da população mundial. Foram calculadas correlações entre a proporção padronizada de pessoas com menos de 60 anos entre as pessoas que morreram e cada um dos seis indicadores. Resultados. Foram evidenciadas diferenças importantes de distribuição etária entre os países estudados após a padronização pela pirâmide etária da população mundial, sendo maior a proporção de mortes de pessoas com menos de 60 anos na América Latina e nos Estados Unidos que no Canadá ou na Europa ocidental. A proporção padronizada de pessoas com menos de 60 anos entre as pessoas que morreram por COVID-19 está fortemente correlacionada com a universalidade de cobertura médica de qualidade (r=-0,92, p<0,01). Esta correlação se manteve significativa após o ajuste para outros indicadores analisados. Conclusão. O nosso estudo sugere que falhas na cobertura médica da população podem ter provocado maior letalidade nas pessoas com menos de 60 anos na América Latina e nos Estados Unidos.

Las inequidades de esperanza de vida según la provincia de nacimiento en Costa Rica entre 2013 y 2017 / Health inequalities in life expectancy according to the province of birth in Costa Rica

Resumen Introducción. El objetivo de este estudio es determinar si existen inequidades de esperanza de vida en Costa Rica, en función de la provincia de nacimiento y el sexo, entre 2013 y 2017. Se valora el rol de las muertes violentas (homicidios y accidentes de tránsito) en dichas inequidades. Metodología. Se calcularon la esperanza de vida bruta y teórica (sin las muertes violentas) entre 2013 y 2017 a partir de dos padrones electorales, del registro de nacimientos y del registro de defunciones. La población estudiada sumó más de 4 millones de personas y más de 93 000 defunciones durante el período de estudio. Resultados. Existen diferencias estadísticamente significativas de esperanza de vida, según la provincia de nacimiento en Costa Rica. La mayor diferencia fue hallada en los hombres al comparar la provincia de Limón (76.1 años) versus el resto de las provincias del país (entre 77.6 años en San José y 78.7 en Alajuela). Las muertes violentas permiten explicar parcialmente esta diferencia, sin embargo la asociación continúa siendo significativa una vez que se toma este factor en cuenta en el modelo. Para las mujeres, los resultados son relativamente similares en las siete provincias, con un mínimo de 82.6 años en Puntarenas y San José, y un máximo de 83.2 en Alajuela. Conclusión. Las inequidades de esperanza de vida según la provincia de nacimiento existen en Costa Rica, pero se concentran sobre todo en los hombres que nacieron en la provincia de Limón. La ausencia de relación clara entre el desarrollo de la provincia y la esperanza de vida, en particular en las mujeres, es interesante y merece mayor investigación.

Abstract Introduction. The objective of this study is to determine the existence of life expectancy inequities depending on the province of birth in Costa Rica, according to sex, between 2013 and 2017. The role of violent deaths (homicide and traffic accidents) in these inequities is disentangled. Methods. The gross and theoretical life expectancy (without violent deaths) between 2013 and 2017 is calculated from two Electoral rolls, the Birth Registry and the Death Registry. The sample size is superior to 4 million and more than 93,000 people died during the study period. Results. There are statistically significant differences in life expectancy, according to the province of birth in Costa Rica. The greatest difference in life expectancy was found when comparing the province of Limón (76.1 years) versus the rest of the provinces of the country in men (between 77.6 years in San José and 78.7 in Alajuela). The homicide rate and mortality due to traffic accidents partially explain this difference, but the association is still significant. For women, despite being significantly different, life expectancies are similar in the seven provinces, with a minimum of 82.6 years in Puntarenas and San José, and a maximum of 83.2 in Alajuela. Conclusion. The inequities of life expectancy according to the province of birth exist in Costa Rica, but are concentrated in men who born in the province of Limón. The absence of a clear relation between province's wealth and life expectancy, particularly in women, is surprising and deserves more research.

Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud: una discusión / Theoretical Implications for the Analysis of Social Health Inequalities: A Discussion

RESUMEN Las Inequidades Sociales en Salud (ISS) continúan representando un gran reto para la salud pública en los diferentes países del mundo. Por su parte, el estudio, análisis y generación de conocimiento en esta materia ha sido reconocida como prioritaria para la Organización Mundial de la Salud desde 1991. La investigación de las ISS debe basarse en fundamentos teóricos y conceptuales sólidos, pues son estos las que guiarán las decisiones metodológicas en términos de diseño de investigaciones, formulación de intervenciones y políticas públicas en salud. En Latinoamérica, los estudios realizados se han basado primordialmente en experiencias que se han llevado a cabo en países industrializados. Esto ha fomentado que el análisis de las ISS reproduzca posturas teóricas y metodologías, sin necesariamente presentar una perspectiva crítica de los posibles estratificadores sociales que aproximan de la mejor forma los determinantes sociales de la salud en los contextos particulares. Por esta razón, se expone que las aproximaciones teórico-metodológicas deben ajustarse a los contextos específicos de los países; que la estratificación social de la salud debe ser evaluada de forma prioritaria; que los determinantes de la salud individuales y estructurales deben ser considerados dentro de las mediciones; y que la justificación teórica de las decisiones metodológicas realizadas en los estudios y las medidas seleccionadas deben ser explícitas y responder a hipótesis concretas. Esto con el fin de proveer un análisis crítico y herramientas útiles tanto para la investigación como para la toma de decisiones en salud. Este estudio inicia con una síntesis de los principales antecedentes históricos que han permitido la evolución del concepto de ISS. Seguidamente, se presentan los principales conceptos subyacentes relativos a la definición de ISS (determinantes sociales, equidad, justicia, estratificación y gradiente social en salud) y cómo estos deben guiar las decisiones prácticas y metodológicas. Finalmente, se concluye con algunas recomendaciones para la generación de esta evidencia científica para Latinoamérica.

ABSTRACT Social health inequalities (or inequities) continue to represent a great challenge for public health research worldwide. Since 1991, the World Health Organization established that the study and analysis of health inequalities represented a priority for all countries. To better guide methodological and practical implications of health inequalities, research on this topic should present a solid theoretical model, able to impact future public health policies. Previous studies of health inequalities in Latin America are often inspired from abroad experiences, encouraging the reproduction of mainly European theoretical positions and methodologies. However, especially when it comes to this topic, it is known the important role of the social context and culture, playing an important role in promoting differences in health outcomes. From this perspective, to operationalize the different social determinants in health, a critical perspective and thoughtful analysis of the context is mandatory. In order to provide a critical analysis and useful tools for both research and health decision making, we recommend that the theoretical and methodological approaches used in social health inequalities research must be well adapted to the specific contexts; that health social stratification must be assessed as a priority; that individual and the wider health determinants must be well characterized; and that the theoretical justification of the methodological decisions made in the studies and the selected measures must be explicit and should answer specific hypotheses. This research provides a brief historical background, to share the basis for the conceptual evolution of social health inequalities; the main underlying concepts related to the definition of health inequalities (social determinants, equity, justice, stratification and social gradient in health); and some recommendations for the future perspectives of health inequalities research in Latin America.

¿Cómo medir la posición socioeconómica en el marco de las inequidades sociales de salud?: El caso de Costa Rica / Measuring Socioeconomic Position From The Social Inequalities In Health Perspective?: The Case of Costa Rica

RESUMEN Introducción: La medición de la posición socioeconómica (PSE) es central para el análisis de las inequidades sociales en salud (ISS) y requiere de instrumentos actualizados, adaptados a un marco conceptual de referencia, al contexto local y a las características de las poblaciones. El objetivo de este estudio es presentar y discutir, a la luz de la literatura internacional, las ventajas y desventajas de las diferentes formas de medición de la posición socioeconómica para el análisis de las ISS que existen en Costa Rica. Materiales y métodos: Se realizó una revisión sistemática de los instrumentos y métodos existentes en Costa Rica para la medición de las ISS. Resultados: Se encontró que en Costa Rica existe una gran diversidad de instrumentos a nivel individual o geográfico que permiten medir la posición socioeconómica en el marco de las ISS. Cada proxy de la PSE se desarrolla en función de un marco conceptual de referencia, y se debe adaptar al diseño del estudio, a las características de la población de estudio (e.g. edad) y de la factibilidad de la recolección de los datos. Sin embargo, debido a la gran diversidad de variables y marcos conceptuales existentes sobre la PSE, no es posible establecer la existencia de un patrón de oro para la medición de las ISS aplicable a todos los estudios. Conclusión: Esta revisión de la literatura costarricense a la luz de la literatura internacional, podría contribuir a un mejor uso de las herramientas existentes. Permitirá a los investigadores escoger los instrumentos más adaptados al contexto local que han sido validados previamente, los marcos teóricos respectivos que existen detrás de cada medición, y sus eventuales limitaciones.

ABSTRACT Introduction: Measuring socioeconomic position (SEP) is central in the analysis of social inequalities in health (SIH). It requires the use of updated instruments, adapted to a particular conceptual framework, taking into account the local context and the population characteristics. This study aims to present and discuss the advantages and disadvantages of different measurement of SEP used in Costa Rica for the analysis of health inequalities. Materials and methods: A systematic review of the existing instruments and methods used to characterize SEP in Costa Rica was carried out. Results: There is a great diversity of instruments used as proxies of SEP in Costa Rica, both at the individual, and at geographical level. These measures allow to capture specific dimensions of SEP potentially associated with different health outcomes. Being a latent concept, variables approaching SEP should refer to their specific conceptual framework, be adapted to the study design, and population's characteristics (e.g. age), and should consider the study feasibility of data collection. Due to the variety and different conceptual frameworks behind each SEP variable, it is not possible to establish the existence of a gold standard. Conclusion: This review of the Costa Rican health inequalities literature regarding SEP instruments, can contribute to a better use of the existing tools. It will allow researchers to better evaluate the instruments that have been previously validated, their respective theoretical frameworks and limitations, to choose the most suitable proxy of SEP for the local context analyzed.